Ann Intern Med:美国预防服务工作组2013年版肺癌筛查指南Ann Intern Med:美国预防服务工作组2013年版肺癌筛查指南研究要点对于年龄55-80岁的肺癌高危患者,每年进行低剂量的肺CT筛查肺癌;对于有30年的吸烟史的、目前仍吸烟的或戒烟未超过15年的肺癌高危患者,每年进行筛查利大于弊;一旦戒烟超过15年或患有其他影响寿命或影响进行肺癌手术的疾病,就可以中止筛查。本文是2004年美国预防服务工作组(USPSTF)肺癌筛查推荐意见的更新版本。USPSTF综述分析了中危或高危无症状肺癌高危人群(目前或以前有吸烟史)通过低剂量CT、胸部X线摄影术、以及痰细胞学评估方法行肺癌筛查的有效性证据,以及上述筛查方式和早期非小细胞肺癌手术切除的获益与损害。 USPSTF还开展了建模研究以确定开始和结束筛查的最佳年龄,最佳筛查间隔时间,以及不同筛查策略之间获益和损害的相对差异等信息。筛查适用人群为55至80岁、有30包年吸烟史且目前仍在吸烟或戒烟时间不足15年的无症状人群。推荐意见:USPSTF推荐对年龄处于55岁至80岁有30包年吸烟史且目前仍在吸烟或戒烟时间不满15年的高危患者每年行低剂量CT肺癌筛查。一旦患者戒烟时间满15年或患有其他影响寿命或影响进行肺癌手术的疾病,则可中止筛查。(B 级推荐)美国预防服务工作组(USPSTF)推出了针对无相关症状或体征患者的特异性预防治疗服务的有效性推荐。这一推荐意见是基于对预防服务的获益与损害及对其作出权衡评估的证据。USPSTF未考虑提供评估服务的成本。USPSTF认为,与证据本身相比,临床决策还应考虑更多的问题。临床医师需要在证据的基础上为患者制定个体化的决策。与之相似,除临床获益与损害的证据之外,USPSTF指出政策和决策的制定还需要考虑的其他种种问题。美国预防服务工作组肺癌筛查推荐意见人群55至80岁无症状人群,有30包年吸烟史且目前仍在吸烟或戒烟不足15年。推荐每年行低剂量CT肺癌筛查,当戒烟满15年后中止筛查。推荐级别:B级风险评估年龄、总累积烟草暴露量、戒烟时间是肺癌最重要的风险因素。其他风险因素包括特异性职业暴露、氡元素暴露、家族史、肺纤维化或慢性梗阻肺疾病史。筛查检验对肺癌高危人群行低剂量CT筛查敏感性高、特异性也可接受,也是目前唯一一种常规推荐的肺癌筛查方式。治疗非小细胞肺癌可由外科手术,以及可能的放疗或化疗治疗。获益与损害的权衡对于基于年龄、总烟草累积暴露量、以及戒烟时间等因素分类为肺癌高危人群(无症状)而言,每年行低剂量CT筛查的净获益程度为中度。其他相关USPSTF推荐意见USPSTF也推出了预防使用烟草和烟草疾病的推荐意见和咨询。上述推荐意见见于http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.肺癌是美国最常见的癌症,同时也是癌症相关性死亡的第一因素。肺癌的最重要风险因素是吸烟,大约85%的肺癌病例是由吸烟引起的。虽然吸烟率有所下降,但仍有约37%的美国成人目前或曾经有吸烟经历。肺癌的发生率随年龄增加,最常发生于55岁以上人群。年龄的增加和累积烟草暴露量是最重要的2项肺癌风险因素。肺癌预后差,将近90%的肺癌患者会死于该疾病。然而,早期非小细胞肺癌(NSCLC)预后较好,可由外科手术予以治疗。USPSTF对国家肺癌筛检试验进行了审核。该试验将年龄55-74岁、吸烟史至少30年、目前仍吸烟或戒烟不超过15年的参与者共50000多人纳入了研究。参与者们每年进行低剂量肺 CT或胸片检查,随访时间的中位数为6.5年。在随访期间,进行胸片检查的参与者们的肺癌的死亡率为2.06%,进行低剂量肺CT检查的参与者们肺癌的死亡率为1.75%。(二者相差0.31%,有显著性差异)。低剂量肺CT可以降低16%(95%CI,5%-25%)的肺癌相关死亡率和6.7%(95%CI,1.2%-13.6%)的全因死亡率。癌症的干预和监测网络建模研究者们所进行的研究表明,每年进行筛查可以发现50%的早期肺癌。筛查可以降低14%的肺癌死亡率,相当于使每10万人中有521人免于死亡。检验大多数肺癌病例为非小细胞肺癌,大多数的筛查项目也集中于非小细胞肺癌的检出和治疗。虽然胸部X线摄影术和痰细胞学检验一直以来都可用于肺癌筛查,但低剂量CT(LDCT)检出早期肺癌的灵敏性更高。鉴于筛查有可能对部分患者 “只有净危害,没有净效益,或者至少效益大大低于危害”,USPSTF指出对于那些因合并症预期寿命有限的患者,或者不愿意或不能接受治愈性肺部手术的患者,采用LDCT进行筛查可能是不恰当的。其他形式的筛查,包括胸部X线摄片和痰细胞学检查,由于“敏感性或特异性不够”,故不推荐使用。对于低危人群,筛查不应强制纳入保险覆盖范围。也不应该告诉医生或患者筛查肯定对于每个人都是一个好办法,更不应成为医生、医院和保险计划的一项质量标准,而对于‘B’级推荐意见,这一切其实都是可能发生的。筛查是否有效取决于是否能触及高危人群,但这是一个最不可能寻求筛查的人群,尽管他们意识到自己存在风险。而且,胸部CT并不是一种简单的能让焦虑的低危患者安心的方式。目前尚不确定初级医疗保健医生是否有时间有技巧给予有关肺癌筛查的建议,也不清楚“医疗保健体系是否愿意支持USPSTF的推荐意见”。早期检出和治疗的获益肺癌筛查并非戒烟的替代措施,然而USPSTF发现有足够的证据证实对于明确的高危肺癌人群,每年行LDCT筛查可减少相当数量的肺癌相关性死亡。一项大型、组织良好的随机对照试验的直接证据显示,LDCT肺癌筛查用于上述人群可带来明确的一般程度的获益。高危人群的获益大小取决于他们的肺癌风险,风险越高则获益越大。筛查不能预防大多数的肺癌相关性死亡,戒烟仍然是必须的措施。早期检出、干预和治疗的损害LDCT筛查相关的损害包括假阴性和假阳性结果,偶然性发现,过度诊断和辐射暴露等。有相当比例的受试人群出现假阳性LDCT结果;所有阳性结果中有 95%不会诊断为癌症。对于一项高质量筛查项目,进一步成像检查可解决大多数的假阳性结果;然而,一些患者可能需要侵入式的检查手段。对于偶然性发现引起的损害,USPSTF并未发现足够的证据。肺癌过度诊断时有发生,但很难精确确定发生率。USPSTF开展的一项建模研究评估结果显示,大约有10%到12%的筛查检出的癌症病例为过度诊断,这意味着,若没有接受筛查他们一生中都不会检出癌症。辐射损伤,包括辐射累积暴露引起的癌症,依赖如下因素而变化:开始筛查时的年龄;接受筛查的次数以及其它辐射源暴露,特别是其他医学成像检查。USPSTF评估USPSTF得出结论如下:基于年龄、烟草总累积暴露量、以及戒烟年数等因素进行危险分层,对于属于肺癌高危无症状患者人群而言,每年行低剂量CT肺癌筛查的获益幅度为中度。筛查获得的中度获益依赖于对高危人群进行有限的筛查,成像检查的精确度,这与NLST(全国肺癌筛查试验)试验的结局一致,以及对大多数假阳性结果(未经侵入式检查验证)的处理。国家肺癌筛查试验的数据表明,筛查试验中24.2%的结果为阳性。这其中,96.4%为假阳性。阳性试验结果中的2.5%的人又进行了其他侵入性诊断措施,共出现了61例并发症和6例死亡。放射性相关的肺癌死亡风险不足1%。目前的推荐为了反映今年7月-8月的公共评论而进行了更新,是对2004年声明的一个更新,需要更多的证据支持。信源地址:http://annals.org/article.aspx?articleid=1809422
Oral Oncol:饮绿茶可降低男性人群的口腔癌风险研究要点绿茶摄入与男性口腔癌风险减少相关,而女性人群则未见此效应,吸烟越厉害的男性效果越好;无迹象表明红茶消费与口腔癌风险减少相关。口腔癌分布日前,中国上海交通大学头颈癌研究中心的Zhi-Yuan Zhang博士等研究者发表于Oral Oncology的一项研究显示,绿茶消费或可减少男性人群特别是男性重度吸烟人群的口腔癌风险。这项基于住院人群的多中心病例对照研究旨在评估中国人群茶消费与口腔癌风险之间的相关性。红茶和绿茶分别进行分析。研究分别纳入了723例和857例对照者。研究者利用多种无条件逻辑回归模型来计算比值比(ORs)及茶消费人群95%置信区间的口腔癌风险。结果显示,与每天消费绿茶<4g的受试者相比,每天消费绿茶水平不小于8 g的男性和女性受试者的Ors分别为0.72和0.93。与红茶消费每天不足2克的人群相比,每天消费量不小于6g的男性人群Ors为0.97,女性人群为0.91。绿茶摄入与男性口腔癌风险减少相关,而女性人群则未见此效应,吸烟越厉害的男性效果越好。无迹象表明红茶消费与口腔癌风险减少相关。研究者得出如下结论:此研究的结果提示绿茶消费或可减少男性人群特别是男性重度吸烟人群的口腔癌风险。研究背景口腔癌包括舌癌、颊黏膜癌、牙龈癌、硬腭和口底癌,是全世界发病率排在第8位的癌症。据报道,在中国, 2008年口腔癌的发生率为每10万人中发生3.29例,死亡率为每10万人死亡1.49例。在全球许多地方,口腔癌都是一种越来越重要的疾病,主要原因是其生存率低,且严重影响生活质量,特别是晚期癌症。因此,初级预防有着重要意义。饮茶因其潜在的癌症预防功能而成为人类多年以来关注的焦点。实验室研究的证据强力表明茶及其成分对肿瘤生成的抑制作用。其机制包括信号转导和代谢途径的调控,进而导致细胞凋亡的增强,细胞增殖的抑制及血管生成的抑制。然而,有关这一问题的流行病学研究非常有限,其结果也不一致。中国人群有悠久的饮茶传统。饮茶之风蔚成大观,许多人有每日饮茶的习惯。市面上有多种茶业出售,红茶和绿茶是其中的两大茶种。因此,开展一项关于饮茶习惯与口腔癌风险的大型研究非常便利。该项研究中,研究者分析了饮茶与口腔癌发生风险之间的相关性,并从多中心病例对照研究的数据中分析中国人群口腔癌的风险因素。信源地址:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23731795
大盘点:6 种铂类化疗药的对比 一代顺铂,二代卡铂、奈达铂、环铂,三代奥沙利铂、洛铂,6 种铂类药物用法和注意事项对比,看这篇。 1 顺铂(DDP) 有人说:「顺铂是化疗药物中高效高毒的典范,地位位居化疗药物第一位。」 顺铂是多种实体瘤的一线用药,可作为放疗增敏剂。疗效可观,抗癌谱广。 EP 方案为治疗 SCLC 或 NSCLC 一线方案,IMP 方案或 NVB 等方案为目前 NSCLC 常用方案,以 DDP 为主的联合化疗为晚期卵巢癌、骨肉瘤、神经母细胞瘤,DDP 与 ADM、CTX 等联用对头颈部、宫颈、食管及泌尿系肿瘤等有效。 >>>> 用法和用量 1)静脉用药 20~30 mg/m2,溶于 200~500 mL NS,1 天 1 次,3~5 天一个周期,可重复 3~4 周期或 30 mg/m2,每日 1 次,连用 3 天,重复 3~4 周期,需适量水化利尿。 关于大剂量顺铂的施予可以看这篇:大剂量顺铂化疗的水化和注意事项。 2)胸腹腔注射 1 次 30~60 mg,7~10 天重复 1 次。治疗过程中注意血钾、血镁变化,必要时需纠正低钾、低镁。 >>>> 不良反应 1)最严重是肾毒性,表现为用药后 1~2 周出现肾小管损伤、血尿、血肌酐升高。每日 >90 mg/m2 需警惕,除了水化暂无与其他预防手段。 2)严重的消化道反应:用药后 1~2 小时可发生急性呕吐,持续 1 周,需用强效止吐剂,如何止吐可以看这篇:手把手教你化疗药引起的呕吐如何止。 3)耳毒性:与用药总量有关,表现为耳鸣、耳聋、不可逆的高频听力丧失。中耳炎患者禁用顺铂。与氨基糖甙类抗生素(链霉素、庆大霉素等)合用,可产生致命性肾衰,并致耳聋。 4)骨髓抑制较轻:剂量 ≥120 mg/m2 发生率可达 40%,亦与联合化疗中其它抗癌药骨髓毒性重叠,白细胞 < 3.5x109/L、血小板 <75x109/L 需谨慎。 2 卡铂(CBP) 第二代铂类抗肿瘤药。广谱,主要用于小细胞肺癌、卵巢癌、睾丸肿瘤、头颈部鳞癌等,也可用于非小细胞肺癌、膀胱癌、子宫颈癌、胸膜间皮瘤、黑色素瘤、子宫内膜癌等。 与顺铂有不完全交叉耐药,既往用顺铂无效的患者,改用卡铂仍有可能取得疗效。 卡铂无明显肾毒性,但治疗前肾功能状况却能显著影响卡铂所致血小板减少的程度,治疗前肾小球滤过率(GFR)低下者血小板减少较普遍,因此研究者曾推荐按照 GFR 调整卡铂剂量,争取最大疗效、避免不可耐受的毒性。 >>>> 按 AUC 给药的计算方法 确定以下条件:性别、年龄(岁)、体重(Kg)、肌酐清除率(mL/min)、AUC。 AUC(mg/mL/min)取值:常取 5~7,5 更常用。 肌酐清除率检测复杂,不常进行,可通过血清肌酐(?mol/L)来计算肌酐清除率,男女计算方法不同 男性肌酐清除率 = 【(140 - 年龄)× 体重 × 1.23 】 ÷ 血清肌酐 女性肌酐清除率 = 男性肌酐清除率 × 0.85 将以上值代入下面的 Calvert 公式 卡铂剂量(mg)= 所设定的 AUC(mg/mL/min)×【 肌酐清除率(mL/min)+25】 >>>> 不良反应 在体内存留时间比顺铂短,因而消化道毒性低于顺铂、肾毒性轻微且不常见、耳毒性和神经毒性罕见;但骨髓抑制比顺铂强,有剂量限制性。治疗前不需水化,但同时应用氨基糖甙类会增加肾毒性和耳毒性。 血小板减少严重,最低点出现在 2~3 周,恢复在治疗后第 4 周。恶心、呕吐常见,一般于治疗后 6~12 小时 出现,24 小时 内消失。 注意事项 卡铂与铝可起反应,应避免与铝制品接触,配制药液及输液时应避免接触铝制品,患者的餐具也不要用铝制品。卡铂易溶于水,对光敏感,易分解,注意避光。 3 环硫铂(SHP) 二代铂类药,作用与顺铂相似,主要用于泌尿生殖系统恶性肿瘤如睾丸癌、卵巢癌、头颈部癌、肺癌、膀胱癌、前列腺癌等,骨髓抑制较顺铂重。 4 奈达铂 日本生产的二代铂类药,主要用于食管癌、非小细胞肺癌、小细胞肺癌。在亚洲应用广泛,而在欧美应用很少。 广谱性不如顺铂,疗效也未超过顺铂。消化道反应没有顺铂强烈,但骨髓抑制比顺铂严重,尤其是是血小板降低、白细胞下降得厉害。但其胃肠道和肾毒性较小,可以用于 DDP 不能耐受的老年患者。 >>>> 用法用量 100 mg/m2 溶于 300 mL 以上 NS,静滴 1 小时以上,用完后补液 1000 mL 以上,每 4 周 1 次,共用 4 个周期。 虽然部分国内说明书上写着可以用 GS 也可以用 NS,但是临床一般用 NS。国外说明书上写:配制时不宜使用氨基酸输液、PH<5 酸性输液(如电解质补液、5% NS、GNS),否则可能会分解。 5 草酸铂/奥沙利铂(L-OHP) 第三代铂类抗肿瘤药。与顺铂无交叉耐药,主要用于结直肠癌晚期一二线治疗和术后辅助治疗,也应用于卵巢癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌、非小细胞肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤等。 >>>> 用法用量 130 mg/m2 溶于 500 mL 5% GS,静滴 2 小时,3 周重复或 100 mg/m2,2 周重复。 >>>> 不良反应 少而轻,与 5-FU 联用时,毒副作用增强。 1)末梢神经炎:发生率 82%,有时可伴有口腔周围、 上呼吸道、上消化道的痉挛及感觉障碍,可自行恢复而无后遗症。可因感冒而激发或加重。累积剂量> 800mg/m2 时,可能有永久性感觉异常和功能障碍。化疗期间禁用冷水洗脸刷牙、禁冷饮食,在用药中、后要适当保温,防止发生外周神经毒性反应。 2)消化道毒性:发生率 64.9%,可预防性给予治疗性止吐药。 3)骨髓抑制偶尔可达 3~4 级。 注意事项 禁止用 NS 和碱性溶液配制。避光。避免接触铝制品(同卡铂)。 6 洛铂 第三代铂类抗肿瘤药。德国原研的,主要用于治疗乳腺癌、小细胞肺癌、慢性粒细胞白血病。 使用前用 5 mL 注射用水溶解,静脉注射按体表面积一次 50 mg/m2,再次使用时应待血液毒性或其他临床副作用完全恢复,推荐的应用间歇期为 3 周。 >>>> 不良反应 骨髓抑制明显,血小板减少最为强烈,常发生在治疗后 2 周开始,下降后 1 周恢复到 100000/mm3,血象改变呈可逆性,但继发的副作用如血小板减少引起出血、白细胞减少引起感染
中国是肺癌负担最大的国家。如今愈来愈严重的雾霾天气,或将进一步推波助澜,使得未来肺癌发生率明显上升。 未来肺癌发生率或将明显上升 “三十多年前,中国的肺癌主要由吸烟所引起,而现在由环境因素导致的肺癌正逐渐向非吸烟人群扩散。”吴一龙如是说,他在肺癌研究以及治疗领域耕耘数十年,是这一领域的知名学者。 “两年前,空气污染物被世界卫生组织正式划入致癌物质行列,其危险程度等同于烟草。尽管雾霾是否会导致癌症,不同的专家会有不同的解读。但有一点不会有分歧:如果中国不处理好愈来愈严重的雾霾问题,未来肺癌的发生率会明显上升。”吴一龙说。 适逢2015年年末,雾霾又一次肆虐中国华北以及东部大片区域。令人印象深刻的是,今年年初,北方也遭受了大范围的雾霾天气。彼时柴静制作的纪录片《穹顶之下》甫一出现,立刻激起了国人强烈的共鸣。 雾霾笼罩下的北京城区,2015年12月25日下午实拍图。 空气环境变得如此糟糕,疾病负担随之而来。2013年10月17日,世界卫生组织下设的国际癌症研究机构宣布:室外空气污染是导致癌症的主要环境因素之一,其重要组成部分——可吸入颗粒物被认定为一级致癌物,在此类别中还有黄曲霉素、二恶英、尼古丁等其他强致癌物质。数据显示,2010年全球有22.3万人因空气污染导致肺癌 为何女性对雾霾更敏感 肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。三十年前,我国居民肺癌主要由烟草所引起,所以“控烟工作如果做得好的话,肺癌的发生率可能会下降下来”。但烟草是很多省份经济的重要支柱,控烟工作谈何容易。 吴一龙回忆,“上世纪90年代,我们曾想在云南召开中国临床肿瘤学年会,虽然当时该省的相关领导非常欢迎我们的到来,但唯有一个要求,就是不要在这个会议上讨论如何控烟”。烟草是云南经济发展的支柱产业之一,2011年其为云南省贡献了1000亿的工业产值。由于这个原因, 这次会议最终没有在云南召开。 20多年过去了,中国吸烟人群的比例虽没很大变化,但肺癌的发病特征发生了很大的转变。吴一龙表示,“肺癌的发生特点改变明显。第一点,中国人群肺癌的发生逐渐呈现年轻化,平均而言要比国外年轻10岁左右;第二点,不吸烟人群的肺癌发生比例很高,尤其是女性不吸烟人群;第三点,由雾霾等环境因素导致的肺癌患者数量正在增加。” 为何女性要比男性对雾霾更加敏感?有研究发现,与男性相比,女性的肺组织以及气管更小,相同污染添加条件下,女性肺部会承受更大的压力。除此之外,吴一龙等人发现,中国女性表皮生长因子受体(EGFR)基因发生突变的比例非常高,已接近60%左右,而西方人群这一比例仅为10-20%左右。表皮生长因子(EGFR)是引起肺癌的一种主要基因突变类型,至于为何女性EGFR突变比例如此之高,相关原因仍在探索中。“一个很重要的因素是,我们生活环境,尤其是空气质量在下降。2013年,世界卫生组织(WHO)将PM2.5正式划入致癌物质行列,其危险程度等同于烟草。”吴一龙表示。 此外,“家族有肺癌史的居民,也更加容易遭受雾霾的影响”,吴一龙补充说,空气污染中的有害物质不仅只有PM2.5颗粒,同时还有臭氧以及氮氧化合物等。 在攻克肺癌的道路上 2014年4月,来自斯坦福大学药学院Maximilian Diehn等人发现血液中游离的DNA能很好地对患者的肺癌发病情况进行监测,由于它在癌症诊断、检测以及治疗方面发挥重要作用,这项发表在Nature Medicine杂志上的突破性成果掀起了循环肿瘤DNA的研究热潮。 循环肿瘤DNA从何而来?研究发现,肿瘤组织中会有少量的细胞脱落或破裂,细胞中的DNA于是会进入血液组织中,但它们的量非常少,仅占血液中游离DNA的万分之几至千分之几,也就说,当我们取10毫升血液时,其中可能只有几个癌细胞。但目前的基因测序手段仍可捕捉到肿瘤细胞微弱的基因突变信号。根据基因突变的类型,临床医师可对患者进行精确的诊断。传统的肿瘤诊断,往往需要取患者的组织样本,有时这并不容易做到,即使可获取患者的肿瘤组织细胞,但这也可能会给患者带来二次伤害或感染等方面的风险。循环肿瘤DNA在监测患者疾病发展、预后等方面,拥有传统肿瘤诊断方法所无法比拟的优势。 “以肺癌治疗为例。传统的肿瘤诊断,我们需要取病人的组织,然后再进行基因组学分析。但取患者的肺部组织并非易事,我们希望有一种更为简单的方法来找到肺癌细胞。通过分析我们发现,如果在血液中检测出循环肺癌细胞DNA,即可知道患者肺癌的发生情况,其准确度非常高,大约为97%。但如果我们没有发现基因突变的话,还需进行组织检测,不能贸然处理,这两个手段是相互补充的。”吴一龙表示。 目前市场上有很多检测公司,他们也通过这种方式为患者提供检测服务,但是由于检测手段的良莠不齐,由此可能产生的误诊,势必会给患者带来恐慌。对此吴一龙表示,“这个问题要一分为二地看,从伦理学角度,我们不喜欢使用那些不成熟的技术,因为这样会导致患者心理上的恐慌。凡是没有经过临床验证,不应该推广到患者身上使用”,“与此同时人们也应该看到由技术变革给患者带来的福祉。” 今年年初美国总统奥巴马提出精准医学计划(Precision MedicineInitiative),其中列举一例就是肺癌的精准治疗,因为肺癌的基因组学研究比较好,因此它是目前精准医疗实施的理想疾病模型。传统的病理学家对疾病诊断的判断以经验为主,无法保持统一意见,相同的医生在不同时间段对疾病的判断会不同。同样,不同的医生判断的一致性也遭受了极大的挑战。如何保持对某一疾病的正确诊断,精准医疗或许能够解决这些问题。很早就有研究者注意到这一问题,奥巴马之所以今年年初提出精准医疗计划,这与基因测序技术近年获得的突破以及研究者对大数据处理能力的提升密切相关。 “中国要充分认识我们在这一领域的优势与不足。现在的情况是,精准医学有些过热。基因组学并不能解决所有的问题,它只能解决部分问题。基因组学牵涉的方面很多,需要国家牵头、系统地规划会更好。这是因为从基础研究到临床实践是一个漫长的过程,需要大家齐心协力共同完成。”吴一龙表示,“我们也需要联合医师学会、病理学家们制定规范,只有先制定好这个规范,未来我们才能进行比较,因为基于不同的方法产生的结果之间没有可比性,目前这是我们国家比较缺乏的。以大数据为例,它必须建立在所有的医院规范收集数据之上,如果我们收集的数据残缺不全,后面会出现很多问题,仅强调数据多并没有意义,这叫数据大,而不是大数据。” 靶向治疗也是治疗肺癌的有效方式之一,未来科学家希望知道肺癌细胞的突变类型,从而能更好地使用靶向药物治疗患者。10多年前,吴一龙把易瑞沙引入国内,并推动使其纳入医保,开创了靶向药物纳入医保的先河。但目前多数靶向药物的有效性仅在50%左右,有10%左右的药物会有不良反应,约一半以上的患者对靶向药物无效。早在6、7年前,吴一龙就在研究易瑞沙的耐药性。“这是医生和疾病之间博弈的过程。9月17日,中国临床肿瘤学会成立了一个联盟,大约有70-80家医院会参与做一个类似美国癌症研究所(NCI)上半年启动的MATCH计划,我们还会同制药公司进行合作,让他们贡献一部分力量”。吴一龙表示。 相比数十年前,理论上肺癌的发生比例应该会下降,因为我们拥有如此先进的医学手段来预防和诊断癌症,但面对日趋严重的空气污染问题,未来中国肺癌的发病率和死亡率仍会持续上升。2050年,中国肺癌发生人数将超过80万,死亡人数将近70万。攻克肺癌任重道远。
作为一名放射治疗工作者,一直为放射治疗的地位感到悲哀,不是为了它的疗效,而是为了在大多医生心中不知「放疗」为何物而悲哀。 医院同行眼中的「放疗」 1. 觉得「放疗科」很危险 医院的一位护士以前经常来放疗科玩,后来好久没再见她来了。有天在医院门口碰面,就问她: 最近怎么不见你来我科了? 她心有余悸地说: 放疗科有辐射,好多人都让我不要去放疗科了。你们以前都不告诉我,害我「吃」了那么多射线,那地方太可怕了。 这种以讹传讹的恐惧心理十分常见,别科人员常常视我们为另类。他们认为这些从事放疗的工作者会一直处于辐射环境中,最后还会落个「放射职业病」什么的。 因此大多数刚毕业的学生都不愿从事放疗甚至不愿去放疗科,甚至好多人都不知道放疗科在医院的具体位置。 2. 觉得「放疗」骗人 其它科室的医生护士不了解放射治疗还能理解,可是肿瘤专科医院的个别医生也说放射治疗是骗人的。 以前我还在某市肿瘤医院工作,例行放射工作人员体检的时候,检验科一医生看我旁边没人就神秘兮兮地问我: 你们放疗科是不是在忽悠那些肿瘤病人? 用啥子射线看不见摸不着就那样照照就好了,我就不信你们那些所谓高科技,这种治疗国家竟然还给病人报销? 我没做一句辩解就走了,因为我知道即使我引经据典,口若悬河地跟她解释一上午也无济于事。 3. 不认同「放疗」的临床价值 1)不推荐患者做「放疗」 前些天我所在的放疗科收治了一位颈部有巨大肿物的患者,该患者在县级医院一直被当是淋巴发炎在治疗,但效果甚微。 后来穿刺结果证实为不明原因的鳞状细胞癌,由于肿块巨大一直被推荐保守治疗。近两年来,竟然没有一位医生推荐做放射治疗。 最后肿物出现破溃征兆,患者来我们放疗科咨询,科主任建议住院行放射治疗,在给予 25 次 50 Gy 的照射剂量后肿瘤体积大大缩小。 之后跟患者沟通,他感慨颇多地说: 我们农村人不知道啥是「烤电」(放射治疗的一种俗称),在医院的好多医生也不知道「烤电」,把我这个病一直拖到现在。 2)把「放疗科」当成辅助科室 虽然放疗早就与手术、化疗统称为治疗肿瘤的三大手段,但它在医生心中以及在医院中的地位却远远不及手术和化疗,以至于放射治疗一直处于尴尬的地位。 有些医院把放疗科归类为医技辅助科室,有些医院勉强把放疗科归类为临床科室,但也是处于边缘地带的临床科室,好多外科医生一直把放射治疗作为肿瘤患者手术后的一种辅助治疗手段。 曾经有一位肺癌患者术后,因肿瘤手术切缘残留复发来我科行放射治疗。调整照射剂量到 40 Gy 时,影像学检查显示肿瘤病灶明显缩小,这个时候正是放射治疗起作用时,可是病人却不再来做放疗了。 究其原因,原来是他的管床医生说过放疗不宜多做,做得太多的话会引起骨髓抑制,皮肤溃疡不愈合,出现严重放射性肺炎等等放射反应。说白了就是放疗过多了之后,放疗反应也能致人于死地。 最后病人说什么也不愿再踏进放疗科一步,三个月后随访,病人已故。 3)不认可「放疗」效果 原以为肿瘤科医生肯定知道放射治疗的优势所在,然而事实却并非如此。 一位胸中段食管癌患者在肿瘤内科就诊,由于患者病变范围以及身体情况所限不能进行手术治疗,他的主管医生决定给他做化疗。 直到第八个化疗疗程,肿瘤的进展实在控制不了的时候,才被推荐到我科行放射治疗。 在给予患者 50 Gy 的照射剂量之后患者情况大大好转,他的主管医生却说: 你看化疗在放疗的配合下起作用了,再给你做一个疗程的化疗效果将更好。 对此,我真不知该说什么。 我要为放射治疗正名 1.「放疗」的安全性 所谓放射治疗,就是通过放射线(如 X 射线、γ 射线等)对肿瘤或内照射或外照射,利用正常组织与肿瘤组织对射线的生物敏感性不同而杀伤肿瘤组织的一种治疗方式。 现在的放疗设备基本上以高能电子直线加速器为主,在加载高压的情况下才有射线出束,高压一停射线在几微秒的时间内就消失了。 不加载高压根本没有射线的产生,而且现在的防护措施做的非常到位,在省级及以上辐射环保部门的严格检测下,辐射值在安全范围以内(甚至比电器类产生电磁波辐射值还低)才可以运行工作。 2.「放疗」技术发展迅速 近年来,放射治疗技术已由原来简单的普通二维治疗方式发展到三维适形放射治疗。 三维适形调强放射治疗,旋转调强放射治疗以及断层放射治疗等越来越剂量准确率高,副作用小的治疗模式,在治疗肿瘤方面发挥着越来越重要的作用。甚至有时候治疗效果远超手术预期。 但遗憾的是,地市级及以下医院的医生们还是不能看到它的优势所在,要么推荐「一刀切」(手术),要么推荐「一直化」(化疗),放射治疗一直处于被动发展的地位。 因此,有人评价放疗科是「有优势而不强势」。 大多数晚期肿瘤患者全身会出现多发转移,手术不得、化疗不得且疼痛难忍,每天多次大剂量镇定剂都无济于事,这时候放射治疗可能是较佳的选择,40~50 Gy 的照射剂量就能大大减轻疼痛,但是此时好多医生并没有向患者推荐「放疗」。 据 Fletcher 报道,75% 的肿瘤患者适合放射治疗,50% 的肿瘤患者应该行根治性放射治疗,并且它的治疗效果显而易见,副作用相对较小。 如果按这样的比例来算,一家三甲医院 1 500 张床位所收治的肿瘤患者不低于 300 例,那么做放射治疗的患者应该在 200 例左右。 可是现实又是什么样呢?在地市级最好的三甲医院里,放疗科患者一般都在 100 例以下。这恐怕是放射治疗最尴尬之处。 3.「放疗科」医生的现状 对于从事放射治疗的我们,工作环境一般只有两种: 一是暗无天日的医院地下室; 二是医院偏僻的犄角旮旯处。 这就是我们与肿瘤战斗的地方。 放射治疗的专业性较强,理解学习起来也比较枯燥。一般培养一名合格的放疗科医生至少需要五年,还必须掌握临床、影像、放射生物、放射物理、基本电路及射线防护等知识。 这直接导致从事该项工作的人员极少,团队不大,有优势却不能强势。 先进的设备,具有高学历的放疗医师、放疗物理师大都集中在了省级医院,这使得省级以上的大医院放射治疗工作蒸蒸日上。 对于地市级医院来说,放射治疗事业未来的发展还需有志于放疗事业的同志们继续努力,也希望有更多的医生能看到放射治疗的优势。 还有哪些觉得自己被大众误解的科室,欢迎你们投稿,为自己正名!
近年来,涉及表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)治疗晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的各类研究层见叠出,证据亦越来越多。各类指南推荐的TKI治疗范围涵盖了晚期NSCLC的二、三线治疗,一线治疗甚至维持治疗,由此推断极大比例的晚期NSCLC患者在其治疗过程中的某个阶段必然会接受EGFR-TKI治疗。当然,个指南也明确指出,接受EGFR-TKI治疗的患者在治疗前需做EGFR基因检测,EGFR阳性患者才能从中受益,并且不同的突变类型对EGFR-TKI的敏感度也有所差异。 作为患者,在确定EGFR阳性的情况下应当如何选择EGFR抑制剂药物呢?他们之间有何区别?医生为何推荐我用其中的一种?笔者是药物研发人员,在这里对常见的特罗凯(厄洛替尼)、易瑞沙(吉非替尼)、凯美纳(埃克替尼)做个简单的比较和分析。 一、药物化学结构 三药均有相同的喹唑啉母环,埃克替尼与厄洛替尼的差别仅在侧链的开环与闭环,上市最早的是易瑞沙,其次是特罗凯和凯美纳。 二、药代动力学 血药浓度与药效的关系呈线性相关,随着血药浓度增加,药效也逐渐增强。达到同样血药浓度厄洛替尼剂量为150mg,埃克替尼为375mg,吉非替尼为1000mg . 厄洛替尼半衰期是埃克替尼的6倍,每天仅需服药一次,埃克替尼每天需服用三次。推荐剂量下,厄洛替尼治疗浓度是吉非替尼的4倍,并优于埃克替尼,谷底浓度也最高。埃克替尼峰谷浓度波动大,血药浓度不稳定。 厄洛替尼较吉非替尼生物利用度高(F值)。时量曲线下面积(AUC)是表示药物吸收入血液循环量的最好指标。厄洛替尼的AUC是吉非替尼的5倍。 厄洛替尼在每日口服150mg时有最高血浆浓度,而150mg厄洛替尼与700mg吉非替尼有相同药物动力学。 IC50值可以用来衡量药物诱导凋亡的能力,即诱导能力越强,该数值越低。厄洛替尼IC50值最低,诱导能力最强,疗效作用更好。如下图所示: 肺癌靶向药特罗凯、凯美纳、易瑞沙三药比较 三、临床疗效 从临床研究的的数量上来看,上市较早的厄洛替尼和吉非替尼一线,二线,维持等研究多,而上市较晚的埃克替尼仅有二线ICOGEN研究。 厄洛替尼临床实验数量是吉非替尼2倍,结论相对更全面可靠。在一线治疗晚期NSCLC患者上,厄洛替尼较吉非替尼有一定优势。埃克替尼目前在此方面并无相关一线研究。 在台湾晚期非小细胞肺癌易瑞沙和特罗凯的比较的多中心逆溯型研究中, 1122个患者入组,其中厄洛替尼组407人,吉非替尼组715人。该研究表明,厄洛替尼组生存优于吉非替尼组。厄洛替尼组和吉非替尼组的疾病控制率分别是65.8% 和58.9%(P=0.025);厄洛替尼组和吉非替尼组的中位无进展生存期分别是4.6月和3.6月(P=0.027);厄洛替尼组和吉非替尼组的中位总生存期分别是10.7月和9.6月(P=0.013)。 在埃克替尼vs吉非替尼III期临床双盲对照试验(ICOGEN试验)中,埃克替尼与吉非替尼疗效相似,埃克替尼在PFS、ORR、OS及不良反应上均优于吉非替尼。 四、不良反应及价格 三药的不良反应类似,包括皮疹、腹泻、恶心呕吐、食欲不振、皮肤溃烂、肝功能异常、出血、呼吸困难、间质性肺炎等,不良反应严重程度从高到低依次为特罗凯、易瑞沙、凯美纳。 从每月服用费用比较,从高到低依次为特罗凯(每月费用约2万)、易瑞沙(每月费用约1.6万)、凯美纳(每月费用约1.2万)。 五、总结及思考 平均9个月左右,EGFR-TKI治疗即会出现耐药迹象,患者耐药后疾病往往迅速进展。因此,EGFR-TKI耐药是一个非常棘手的,也迫切需要解决的临床问题。 随着研究的深入,EGFR-TKI耐药的分子机制逐渐清晰,越来越多的针对肿瘤耐药机制或作用于其他相关信号通路的靶向药物逐渐进入临床。 被称为EGFR-TKI第一耐药机制的T790M突变耐药研究甚多,2014年的ASCO会议也发表了针对T790M突变耐药药物AZD9291、CO-1686的研究成果,这些药物预计在2016年可以上市。 另一种耐药机制就是C-Met,目前关于C-Met抑制剂的I期临床研究已经启动,疗效明确,在未来的II期临床中,将特异选择C-Met扩增或者高度表达的患者,预期C-Met抑制剂的有效率会达到40%以上。 此外,KRAS突变耐药也引起关注。KRAS是EGFR通路下游的效应因子,突变型KRAS基因编码异常的蛋白会促进肿瘤细胞的生长和扩散,且不受上游EGFR信号影响。目前关于KRAS抑制剂药物安卓健(Antroquinonol)的II期临床研究也正在进行中,安卓健作为全球针对RAS基因唯一在研靶向药物,该试验吸引了全球医学界的关注,预计2015年年底可发表研究成果。